Una cassa malati unica: per andare dove?

di Benoit Blanc*

Il partito socialista svizzero (PSS) ha deciso, in occasione della sua assemblea dei delegati del 29 maggio 2010, di lanciare una nuova iniziativa federale per una cassa malati unica. La risoluzione adottata precisa che il sistema di premi individuali non è invece rimesso in causa. Il problema che pone questa proposta non è tanto di limitarsi a un (piccolo) passo, ma di rifiutare con ostinazione di imboccare la direzione giusta.
La portata della decisione del PSS può essere valutata su tre livelli differenti e parzialmente indipendenti:
- La politica “politicienne”. Le elezioni nazionali del 2011 si avvicinano: il PSS, come tutti gli altri partiti, riempiono il loro zaino di gesti (gesticolazioni) che gli permetteranno di occupare la ribalta della scena politica. Sono delle mosse tattiche… se è questo il gioco al quale si vuole prendere parte. Un livello che non merita più di queste poche righe.
- Le considerazioni tattiche. Alcuni settori borghesi sono scontenti della dinamica attuale del sistema di assicurazione malattia. Il nuovo aumento dei premi crea un problema e alimenta il malcontento nella popolazione. Il rafforzamento del potere delle casse malati avviene a scapito dei poteri cantonali, grandi finanziatori del sistema sanitario. L'idea di una cassa malati unica, sul modello della SUVA, risulta dunque interessante agli occhi di taluni di loro. Il consigliere di Stato socialista Pierre-Yves Maillard, presidente della Conferenza svizzera dei direttori cantonali della salute (CDS), è in buona posizione per saperlo. In questo contesto, la scelta tattica, difesa da Maillard da lungo tempo, è di focalizzarsi su di una riforma suscettibile di guadagnare una maggioranza (cassa unica), relegando in secondo piano la questione del tipo di premi (individuali o in % del salario).
- Le considerazioni di fondo. Che impatto sul sistema sanitario può avere il passaggio da un sistema basato sulla concorrenza tra le casse malati a un sistema a cassa unica? Quest'ultima domanda, innanzitutto, determina l'interesse o i limiti di un'iniziativa per una cassa unica. E' quindi da questo che bisogna partire.

Da dove viene la LAMal?

"Speravamo che il numero elevato di assicuratori privati avrebbe scatenato una concorrenza sinonimo di diminuzione dei costi e di sviluppo di modelli innovativi d'assicurazione. Al contrario le casse si sono concentrate sulla "caccia ai buoni rischi" (…) questa pseudo-concorrenza non aiuta nessuno e affossa lo spirito di solidarietà che consacra invece la legge sull'assicurazione malattia". Questi sono i termini della risoluzione del PSS adottata per giustificare il passaggio a una cassa unica.
"Speravamo": "noi" chi? Il PSS, sicuramente ne fa parte. La legge sull'assicurazione malattia (LAMal), che ha messo in piedi il sistema attuale, è stata portata alla fonte battesimale nel 1994 dalla consigliera federale socialista Ruth Dreifuss e fortemente appoggiata dal PSS che, nel contempo, ha garantito un funerale di prima classe alla propria iniziativa che domandava un'assicurazione malattia obbligatoria e finanziata in percentuale del salario.
Associare prioritariamente la LAMal a "uno spirito di solidarietà" è sintomo di ignoranza a di ambiguità politica. Il modello che sottostà alla LAMal è quello della concorrenza regolata, portato avanti dalla fine degli anni 1970 da economisti della salute come Alain Enthoven (della Standard Graduate School of Business). L'idea di fondo di questo approccio è di fare delle casse malati private i piloti del sistema sanitario: chiamate nel contempo a incitare gli assicurati a consumare "razionalmente" (evitando ogni consumo "inutile") e a costringere i fornitori di cure (ospedali, medici,…) ad accrescere la loro efficienza (abbassare i costi… come richiede anche la risoluzione del PSS), aumentando nel contempo la qualità: evidentemente! Il problema del controllo dei costi della salute -presentato, in modo pretestuoso (v. riquadro), come cruciale - troverebbe una soluzione grazie all'azione delle imprese private - le casse malati - trasformate, grazie alla miracolosa concorrenza tra di loro, in agenti del bene pubblico. Infine, alcune regolazioni - assicurazione malattia obbligatoria, meccanismi di compensazione dei rischi tra casse - completano questo dispositivo per evitarne gli effetti indesiderati (esclusione di una parte della popolazione dalla copertura, "cattivi" incitamenti per le casse).
Il modello della concorrenza regolata ha ispirato sia la LAMal in Svizzera, che la riforma dell'assicurazione malattia in Olanda o, ancora, la riforma abortita del sistema sanitario americano preparata da Hillary Clinton agli inizi degli anni ‘90. Per sviluppare il suo potenziale, questo dispositivo non suppone pertanto la sola esistenza di una concorrenza tra casse malati. Ci sono altre condizioni che devono essere riunite. In Svizzera, tre di queste attirano l'attenzione e sono al centro dei dibattiti politici sull'assicurazione malattia degli ultimi anni.

Incentivi poco franchi

In primo luogo, gli incentivi economici dovrebbero condurre i clienti - le persone che ricorrono alle cure non sono più degli utenti di servizi pubblici o dei pazienti, ma dei consumatori di prestazioni mediche - a non consumare troppe cure. E' la funzione delle franchigie e delle partecipazioni ai costi, ancorate nella LAMal fin dall'inizio e mai veramente contestate, nel loro principio, dal PSS.
La giustificazione di questi incentivi riposa su due ipotesi. In primo luogo, la domanda di cure sarebbe potenzialmente illimitata, caratteristica attribuita, senza esitazione, alla natura umana. In secondo luogo, l'esistenza di un'assicurazione sopprime, o riduce fortemente, la limitazione della domanda legata alla solvibilità del consumatore: può accedere così a delle cure che non potrebbe offrirsi se dovesse pagarsele di tasca propria. Ne deriva che, per evitare un'esplosione dei costi (dato che la domanda è illimitata), bisognerebbe reintrodurre un certo grado di "obbligo finanziario", sotto forma di franchigie e partecipazioni.
Julian Tudor Hart, che ha combinato, durante tutta la sua carriera professionale, l'esperienza di medico generico nel Galles, nel National Health Service (NHS) britannico, con ricerche epidemiologiche basate su una pratica medica e un impegno politico socialista, smonta nel suo ultimo libro (1) l'argomento di fondo relativo alla presupposta domanda illimitata di cure. Dimostra come questo argomento stravolga completamente la realtà: "Fintanto che le cure sono distribuite come un dono socializzato [vale a dire dei servizi riconosciuti come corrispondenti a dei bisogni sociali e distribuiti in modo non mercantile], esse possono avere dei limiti, fissati dalla combinazione delle attese pubbliche e dei progressi tecnologici. Ma a partire dal momento in cui le cure sono considerate come una merce, la domanda crescerà nella misura in cui il pubblico sarà reso inquieto e incitato a domandare”.
È quindi la mercificazione della salute, e non una qualsiasi caratteristica antropologica, che sta alla base della crescita tendenzialmente illimitata della domanda di cure, dato che ogni nuova domanda è potenzialmente fonte di profitto per un investitore. Il settore farmaceutico ne sa qualcosa. Questa dinamica di crescita ininterrotta non ha nulla a che fare con la risposta a bisogni sociali in materia di salute. Ma, ci assicurano, è rafforzando i meccanismi del mercato che controlleremo i costi della salute…

L'ospedale azienda

In secondo luogo, uno pseudo-mercato, creato attraverso dei meccanismi di finanziamento, deve incitare gli ospedali a diventare più efficienti. Questa è la funzione del finanziamento degli ospedali attraverso delle DRG (diagnosed related groups), messo in campo dalla nuova legge sul finanziamento degli ospedali adottata nel dicembre 2007, la cui entrata in vigore è prevista per il 1° gennaio 2012. Una legge che non è stata contestata per via di referendum né dal PSS, né dalle organizzazioni sindacali.
Il meccanismo di base del finanziamento attraverso DRG è semplice: 1° Viene fissato un prezzo per ogni tipo di prestazione ospedaliera, raggruppate in categorie che dovrebbero essere omogenee dal punto di vista dei loro costi (i famosi DRG); 2° gli ospedali sono messi sullo stesso piano (sono finanziati in modo identico, che siano privati o pubblici) e si ritrovano di fatto in concorrenza tra di loro; 3° si possono allora presentare due grandi configurazioni:
a) i costi di produzione di un ospedale per un tipo di prestazione (un DRG) sono inferiori al prezzo attribuito a questo DRG. L'ospedale realizza così un utile; ha interesse quindi a sviluppare questo tipo di attività o, addirittura, a specializzarsi in questo campo;
b) i costi di produzione per un DRG sono superiori al prezzo del DRG. Si lavora quindi in perdita. Se si vuole evitare il fallimento si deve scegliere tra due opzioni: abbandonare questa attività non redditizia o aumentare la sua produttività in modo da far scendere i costi di produzione al di sotto del costo di riferimento del DRG.
Le esperienze fatte con questa modalità di finanziamento -introdotto per la prima volta negli Stati Uniti all'inizio degli anni ‘80- hanno evidenziato una serie di effetti inevitabili.
- Globalmente, questo sistema di finanziamento accelera "l'industrializzazione" della produzione di cure (vale a dire la sua decomposizione in unità semplici suscettibili di essere ricondotti a processi standardizzabili, una delle basi dell'aumento della produttività in una logica industriale). Questa dinamica si scontra da un lato con la realtà dei quadri clinici, che spesso combinano diverse affezioni, particolarmente presso le persone anziane, refrattarie alla standardizzazione. D'altro canto si scontra anche con il bisogno dei pazienti di essere considerati come persone - e non come supporti di una malattia localizzata in un tale o tal altro organo -, per diventare coattori della produzione di salute. Si scontra infine con una certa concezione del mestiere di chi cura, intensificando il lavoro (una delle conseguenze della riduzione della durata delle degenze) e atrofizzando sempre di più gli spazi per una relazione empatica con i pazienti, con gli effetti negativi che questo può avere per i pazienti (cure non ottimali) e per gli operatori del settore (sofferenza di dover agire in contraddizione con il proprio ideale professionale).
- Il finanziamento attraverso i DRG, nel contempo: a) rivela (o consolida) campi d'attività interessanti per gli investitori privati alla ricerca di un rendimento assicurato - gli interventi che possono essere chiaramente delimitati e standardizzati, pianificabili e con risultati prevedibili (il pronto soccorso e tutti i casi più difficili sono generosamente lasciati al settore pubblico); b) incita gli ospedali a selezionare i propri pazienti (in funzione del loro quadro clinico, che determina se sono dei pazienti "redditizi" o no).
- Il finanziamento attraverso i DRG aumenta la competizione tra ospedali. I piccoli ospedali o quelli di media taglia, senza una nicchia redditizia, saranno toccati da una dinamica rapida di smantellamento. All'opposto, i "vincitori", effettivi o virtuali, sono spinti a (sovra)investire per consolidare/rafforzare la loro posizione. Assistiamo attualmente in Svizzera a un'ondata costosa di investimenti in macchinari da parte degli ospedali che cercano di posizionarsi al meglio in vista dell'entrata in vigore del finanziamento attraverso i DRG nel 2012. Il controllo dei costi della salute è già un lontano ricordo…

Con al nuova legge sul finanziamento ospedaliero la Svizzera ha fatto un passo decisivo in questa direzione. Questa legge mantiene certamente la possibilità per i cantoni di stabilire delle liste cantonali di ospedali, fatto che restringe parzialmente la concorrenza con il privato. La legge precisa però (art. 39, al 2ter LAMal) che "il Consiglio federale emette dei criteri di pianificazione uniformi e che prendano in considerazione la qualità e il carattere economico". Il "carattere economico" è il nome in codice della "competitività", vale a dire della capacità di offrire delle prestazioni al costo minimo: nessun dubbio sul fatto che il settore privato saprà cogliere questa occasione per ampliare la sua attività nei settori che gli interessano e dove è, evidentemente, competitivo, vale a dire redditizio per i propri azionisti.
Due limiti parziali restano ancora sul terreno: i pazienti non hanno ancora una libera scelta totale dell'ospedale a livello nazionale; il finanziamento non è ancora unico (un solo agente pagante), dato che il 55% arriva tramite i cantoni. La dinamica è comunque ben avviata.

Il business del managed care

In terzo luogo, la generalizzazione del managed care deve rivoluzionare le cure ambulatoriali. Il managed care, o rete di cure, sembra oggi fare l'unanimità in Svizzera. E' vero che questo tipo di riorganizzazione delle cure ambulatoriali è venduto al pubblico con argomenti difficilmente contestabili… e che troviamo nella risoluzione del PSS: si tratterebbe di investire nello "sviluppo dei trattamenti per curare le malattie croniche come i diabetici, ad esempio. Questo tipo di programmi associano medici, personale di cura e terapeuti che operano insieme con i pazienti conformemente alle prescrizioni professionali". Chi oserebbe opporsi a obiettivi così lodevoli?
Il solo problema è che il managed care ha ben poco a che vedere con tutto questo. Il suo meccanismo di base è di responsabilizzare finanziariamente i pazienti e i fornitori di cure in modo da ridurre il consumo delle cure e i loro costi. Per l'assicurato, l'incitazione è indiretta: entra in una rete di cure, accetta di subordinare il suo ricorso alle cure a quello che la rete gli offre e, in cambio, riceve vantaggio finanziario, sotto una forma o un'altra (partecipazione alle spese del 10% invece del 20% per gli altri assicurati, come immaginato dal progetto di legge discusso in Parlamento).
Per i fornitori di cure, il meccanismo di base è analogo a quello messo in campo per il finanziamento degli ospedali: c'è un budget definito a priori per assicurare il trattamento medico degli assicurati iscritti alla propria rete; spetta alla struttura fare in modo che le cure che dispensa o prescrive (medicamenti e esami prescritti, trattamenti specializzati presso uno fisioterapista o uno psicoterapeuta,…) non superino questo budget. Se non ci riesce deve assume la perdita. In questo contesto, la funzione di quelle che il PSS chiama pudicamente le "prescrizioni professionali" è cruciale: si tratta di dare una base pseudo-scientifica - che copre l'autentica motivazione: rimanere entro un bilancio prestabilito - a pratiche che tendono a limitare l'accesso a certi esami o cure.
La tappa seguente, in questa sottomissione della pratica ambulatoria alla corsa all'efficienza è quella della libertà di contrattare che sarebbe accordata alle assicurazioni, che potrebbero scegliere tra i medici e gli altri fornitori di cure quelli con i quali lavorare e a cui rimborsare le prestazioni. Questo non è probabilmente immediatamente all'ordine del giorno in Svizzera. Ma l'istituzione del managed care come modello di riferimento in materia di cure ambulatoriali è sufficiente ad accelerare una ridefinizione della pratica ambulatoriale formattata da una concorrenza accresciuta e da vincoli di bilancio rafforzati.

Cambiare… per andare dove?

Cosa risulta da questa carrellata? La LAMal ha incanalato, una quindicina di anni fa, il finanziamento del sistema sanitario svizzero sulla via di un sistema di concorrenza regolata, dove i meccanismi di mercato giocano un ruolo primordiale. La legge sul finanziamento degli ospedali, adottata a fine 2007, con entrata in vigore nel 2012, è una tappa cruciale supplementare in questo senso.
Una terza tappa si sta preparando: la messa in campo del managed care come modello di riferimento per le cure ambulatoriali. Ognuno di questi cambiamenti orienta in po' di più il sistema sanitario elvetico in una logica di mercificazione accresciuta, combinando industrializzazione della medicina, liberazione di campi di investimento redditizi per gli operatori privati (ospedali e, domani, reti di cura), partecipazione finanziaria maggiorata della popolazione, aumento delle disuguaglianze (di diversi tipi) nell'accesso alle cure, pressioni maggiori sul personale medico.
Cosa rappresenta l'iniziativa del PSS nei confronti di questa dinamica? Tocca senza dubbio un punto importante: il meccanismo di concorrenza tra le casse. Ma non si orienta, nemmeno parzialmente, verso una via che rimetta in discussione la dinamica globale di riorganizzazione del sistema sanitario attraverso meccanismi di concorrenza mercantile.
Peggio ancora: l'argomento evocato a favore di una cassa unica è che la concorrenza tra casse non ha funzionato perché è una "pseudo-concorrenza". Ciò che significa, in italiano, che una "vera" concorrenza sarebbe la benvenuta. Questa presa di posizione ci permette di fare tre annotazioni:
- La riorganizzazione del sistema sanitario attraverso meccanismi di mercato può svilupparsi benissimo anche in assenza di concorrenza tra casse malati. In Gran Bretagna, meccanismi di mercato interno sono stati introdotti dai governi conservatori di Thatcher e Major, e rafforzati dal New Labour di Blair, in seno al National Health Service (NHS) finanziato tramite le imposte. Lo stesso vale per l'Italia. In Francia, la riforma ospedaliera si sviluppa, facendo disastri (2), pur essendo il sistema di finanziamento simile a quelli in vigore nelle assicurazioni sociali.
- La concorrenza è, per definizione, una pseudo-concorrenza. Questa constatazione, banale per dei "socialisti" è ancora più evidente oggi, in una situazione di concentrazione del capitale senza precedenti rispetto al passato. L'annuncio recente della fusione tra le casse malati Sanitas e CPT illustra questo fenomeno nel campo delle assicurazioni malattia: cinque mastodonti (Helsana, CSS, SanitasCPT, Swica e Mutuel) controllano ormai i tre quarti del mercato dell'assicurazione di base (3). Tutti i sottili meccanismi di "compensazione dei rischi" non gli impediranno di plasmare questo mercato oligopolistico affinché sia redditizio per loro. E chi può credere che, con il finanziamento degli ospedali attraverso i DRG, le cliniche private non tradurranno la concorrenza in una scrematura dei clienti più redditizi (il "resto" sarà buono per gli ospedali pubblici)?
- La scelta tattica del PSS - un’iniziativa che permette di fare un'alleanza con un settore borghese - pone due problemi. In primo luogo, si tratta di un calcolo assai più aleatorio di quanto sembri a prima vista. La lobby delle assicurazioni non permetterà di restringere il suo campo di attività così facilmente: preparano già la loro contro-offensiva sullo stesso terreno scelto dal PSS: la "pseudo-concorrenza". "Santésuisse vuole mettere fine alla concorrenza che gli assicuratori portano avanti a colpi di premi per la "caccia ai buoni rischi", annuncia il loro presidente, Claude Ruey (4). La portata di certi proclami non lascia illusioni; indica per contro che la finestra intravista dagli strateghi del PSS non è necessariamente così aperta come vorrebbero farci credere. In secondo luogo, questa scelta porta immancabilmente a mantenere un profilo basso sul resto delle riforme della salute, che rafforzano comunque allo stesso modo il peso dei meccanismi di mercato nella salute. Non è così che inizieremo ad abbozzare un'alternativa.

Indicare un'alternativa

La mercificazione del sistema sanitario fa parte a un movimento di fondo, in Svizzera, in Europa e su scala internazionale, che mira dalla fine degli anni ‘70 a smantellare gli spazi coperti dai diritti sociali e dai servizi pubblici, sottratti (almeno in larga parte) alle logiche della concorrenza di mercato, dell'accumulazione del capitale e del profitto.
Lo scopo di questa offensiva è di aprire dei nuovi spazi redditizi per la valorizzazione del capitale e. allo stesso tempo, tagliare nelle forme socializzate del salario. Nell'ambito della salute, è supportata da due grandi affermazioni, talmente ripetute che finiscono per non essere più contestate: i costi della salute esplodono a un ritmo insostenibile per la società; il mercato e gli attori privati saprebbero come fermare questa esplosione e riuscirebbero a fare in modo che le risorse consacrate alla salute venissero utilizzate in maniera più efficiente.
Una prospettiva d'insieme alternativa è necessaria affinché battaglie puntuali - come sul sistema di assicurazione malattia - divengano elementi di costruzione di un altro progetto sociale, e non siano digeriti dal "tutto al mercato", sorte che minaccia l'iniziativa del PSS per una cassa unica.
Da questo punto di vista, è stupefacente - o forse no lo è?- che le esperienze di sistemi sanitari nazionali, come il NHS del periodo pre-Thatcher, siano a questo punto assenti dal dibattito in seno alla cosiddetta sinistra. Queste esperienze permettono pertanto di affrontare questioni essenziali per definire un orizzonte: le condizioni di esistenza e di sviluppo di vasti servizi pubblici, in larga parte sottratti alle logiche di mercato; la costruzione di maggioranze sociali per sostenere questo tipo di progetti, ciò che richiede e può significare vere politiche di integrazione delle cure e di pianificazione sanitaria, le forme possibili e necessarie di partecipazione del personale e dei pazienti,… C'è qui un patrimonio di esperienze e di riflessioni del quale dobbiamo riappropriarci.


Finanziamento della sanità: alcuni fatti

Il PSS dovrebbe, forse, riflettere su un piccolo paradosso: riprende in maniera acritica la tesi dell'"esplosione" dei costi della salute e del suo carattere "insopportabile", ma considera che un cambiamento nella ripartizione di questo carico non merita di essere incluso in un'iniziativa per trasformare in profondità il sistema dell'assicurazione malattia. Per una formazione politica che si dice "di sinistra", è un po' un visione del mondo all’inverso.

1. L'esplosione dei costi della salute. L'economista della salute Brigitte Dormont rimette la chiesa al centro del villaggio in un piccolo opuscolo dal titolo:”Le spese della salute: un aumento salutare?” (5). Basandosi su una letteratura anglosassone di ogni provenienza, ricorda che:
- La crescita delle spese sanitarie si spiega fondamentalmente con la diffusione del progresso medico. La spiegazione dell'invecchiamento della popolazione è una favola.
- L'aumento della parte delle spese della salute nella ricchezza prodotta ogni anno (la parte del PIL) non pone alcun problema di finanziamento. A riprova, cita le stime dell'economista della salute americano D. M. Cutler (6): supponendo un progresso medico che continuasse nei prossimi decenni allo stesso ritmo, il consumo delle famiglie (spese sanitarie escluse) dei paesi dell'OCSE aumenterebbe del 150% tra il 2000 e il 2050. Questo genere di stime sul lungo termine sono da prendere con le pinze. Mostrano comunque che il finanziamento dell'aumento delle spese sanitarie non è, in quanto tale, un problema dal punto di vista dell'insieme della società.
- Sarebbe, per lo meno, opportuno comparare i "costi" del sistema sanitario al valore dei "guadagni" che generano in termini di salute, se vogliamo, persino in una miserabile ottica da farmacista, valutare se sono troppo elevati o no. Ebbene, quando questa valutazione viene fatta, si rileva che "le spese attuali sono verosimilmente al di sotto del livello ottimale" (p. 65), in altre parole, che un aumento della parte della ricchezza nazionale dedicata alle spese sanitarie non sarebbe non solo perfettamente sopportabile, ma anche opportuna, tenendo conto dei vantaggi che porterebbe in termini di anni di vita guadagnati e di qualità di vita.

2. La ripartizione del finanziamento dei costi della salute. Il sistema dei premi individuali è non solo profondamente iniquo (lo dice anche l'OCSE). Ma, facendo pesare su una parte importante della popolazione un carico difficilmente sopportabile, crea un terreno favorevole ai discorsi sull’”esplosione" dei costi della salute e le misure di risparmio "indispensabili".
Infine, la giungla dei sistemi cantonali di sussidi ai premi di cassa malati crea nuove disuguaglianze ed è diventato un ostacolo alle riforme: una parte di colore che ne beneficiano preferiscono lo status quo per paura di perdere questo piccolo "vantaggio". Ma è proprio questo che il PSS pensa sia preferibile non cambiare…
All’opposto, cosa implicherebbe un finanziamento sul modello dell'AVS (quote in % del salario, di cui il 50% versato dal datore di lavoro)? Alcune cifre (del 2007, ultime disponibili) permettono di farsene un’idea.
- Le spese che fanno capo alla LAMal sono dell'ordine di 19.5 miliardi di franchi; per finanziarle, un tasso di prelievo del 3.25% (+ 3.25% finanziato dal datore di lavoro) sarebbe sufficiente. E' meno di quello che si versa per l'AVS (4.2%).
- L'insieme delle spese per la salute finanziate dalle economie domestiche (assicurazione di base, assicurazioni complementari, partecipazioni alle spese e franchigie, pagamenti in contanti - per medicamenti, cure dentarie, cure di lunghe durata in cliniche,…) ha raggiunto 36.9 miliardi. Questo corrisponde ad un tasso di prelievo del 6.15% (+ 6.15% versato direttamente dai datori di lavoro).
Questa forchetta mostra due cose: 1° la grande maggioranza della popolazione uscirebbe largamente vincente da un tale modello di finanziamento (che potrebbe anche essere ulteriormente adattato per i redditi molto bassi); 2° questo modello di finanziamento equivale a un aumento dei salari, dato che la "parte padronale" non è nient'altro che una porzione del salario direttamente consacrata al finanziamento di un servizio predefinito.
Si comprende evidentemente l'opposizione feroce della destra e del padronato. Le forze politiche di sinistra e sindacali non dovrebbero, logicamente, calare le braccia, ma al contrario ricominciare un lavoro paziente di spiegazione e mobilitazione. Gli argomenti non mancano. A partire dall'impatto dimostrato delle condizioni di lavoro sulla salute che costituisce, dal punto di vista del finanziamento del sistema del sistema sanitario, una messa a carico dei salariati di una parte dei costi della corsa al profitto delle imprese, di cui subiscono evidentemente le conseguenze in termini di salute (senza parlare della precarizzazione dell'impiego e delle diminuzioni di salario).

*articolo apparso sul sito www.alencontre.org. La traduzione in italiano è stata curata dalla redazione di Solidarietà.

1. Hart Julian Tudor (2006), The political economy of health care. A clinic perspective, Policy Press, Bristol.
2. Cf. Grimaldi André (2009), L'hôpital malade de la rentabilité, Fayard.
3. Handelszeitung, 26.5.2010.
4. Le Temps, 14.06.2010.
5. Dormont Brigitte (2009), Les Dépenses de santé. Une augmentation salutaire ?, Editions Rue d'Ulm, collection Cepremap.
6. Cutler D. M. (2006), " An internal look at the medical care financing problem ", Wise D. & Yashiro N. (ed), Health cares issues in the US and Japan, Chicago.